Parkinson Hastalığının Tedavisi
1. Medikal Tedavi
Parkinson hastalığının altında yatan nöronal dejenerasyonu durduran veya geri döndüren güncel bir tedavi yoktur. Ancak semptomlarda iyileşme sağlayabilecek tedavi yöntemleri bulunmaktadır.
Parkinson hastalığında tedavinin amaçları; motor belirtilerin semptomatik tedavisi, motor komplikasyonlardan kaçınma, motor komplikasyonların semptomatik tedavisi, non-motor belirtilerin semptomatik tedavisi, hastalık moidifikasyonu (nöroproteksiyon) dur.
Parkinson hastalığında tedaviye erken başlamak progresyonu yavaşlatır. Parkinson hastalığının presemptomatik evresi 4,5-6 yıldır. İnsanda striatal DA seviyesi %20-30 seviyelerine inince Parkinson hastalığı belirtileri ortaya çıkar. Presemptomatik evrenin uzunluğu bazal gangliyon devrelerinin azalan DA seviyelerini işlevsel olarak telafi etme yetisi ile ilişkilidir. Preklinik ve erken klinik evrelerde dopaminerjik hücre kaybı çok hızlıdır. Erken evre tedavi hastalık sürecini etkileme bakımından önemlidir.
Levodopa, Parkinson hastalığı için esas ilaç tedavisidir ancak uzun süreli kullanımları motor komplikasyonlar ve ilaca bağlı diskineziler nedeniyle sınırlıdır. Levodopa, bradikinezi ve rijiditeye kısmen etkilidir fakat postüral instabilite, yürüme bozuklukları, konuşmaya etkisi sınırlıdır. Tek başına alındığında periferdeki dekarboksilaz enzimiyle hızla katabolize edilerek kan-beyin bariyerini aşamayan dopamine dönüştürülür. Bu nedenle daima bir periferik dekarboksilaz inhibitörüyle birlikte verilir, bu hem bulantıyı önler hem de Ldopanın periferde metabolize edilmesini kısıtlayarak, bir bölümünün kan-beyin bariyerini geçebilmesini sağlar. Beyinde substantia nigra nöronları içinde depolanmış dekarboksilaz tarafından dopamine dönüştürülür.
Dopamin agonistleri, direkt olarak dopamin reseptörlerini uyarır. Dopamin agonistleri, erken Parkinson hastalığında tek başına ve ilerlemiş olgularda L-dopa ile birlikte, onun dozunu azaltma amacıyla kullanılırlar. Etkinliklerinin L-dopadan düşük olması dezavantajı karşılığında, daha az motor komplikasyon avantajı vardır. Bulantı, kusma, ortostatik hipotansiyon ve psikiyatrik semptomlara yol açabilirler.
Monoamin oksidaz-B inhibitörleri dopamin katabolizmasını inhibe ederler. Nöroprotektif etkileri üzerinde de durulmaktadır. 18 haftalık randomize çift kör bir çalışmada Parkinson hastalığı ve motor dalgalanmaları olan 687 hastada L-dopaya ek olarak rasajilin, entakapon ve plasebo kullanılmış. Bu çalışma sonucunda rasajilin ve entakaponun ‘off’ dönemini (Parkinsonizm semptomlarının belirginleştiği, ilaç etkinliğinin azaldığı dönem) kısalttığı ve günlük ortalama levodopa dozunu azalttığı gözlemlenmiştir.
Dopamin katabolizmasında etkin bir enzim olan katekol-O-metil transferazı inhibe eden ilaçlar (Entakapon, Tolkapon) dopaminin etkinliğini arttırırlar. L-dopa ile birlikte kullanılırlar. Tolkapon kullanımı nadiren fatal hepatotoksisiteye neden olabildiğinden karaciğer işlevlerini takip etmeyi gerektirir. Ayrıca entakapon/karbidopa/levodopa kombinasyonu olan tabletler de kullanıma geçmiştir.
Amantadin aslında antiviral bir ajan olan ve aynı zamanda Parkinson hastalığında kullanılan bir ilaçtır. Etki mekanizması açık değildir. Dopamin salınımını arttırdığı, yıkımını azalttığı ve dopamin reseptörlerini uyardığı düşünülmektedir.
Hastalıkta motor olmayan belirtilere yönelik çeşitli ilaçlar kullanmak gerekebilir. Ortostatik belirtilere karşı su ve tuz alımı arttırılır, mitodrin veya fludrokortizon gibi ilaçlar kullanılabilir. Hastanın başı yükseltilmelidir. Hasta kalkarken yavaş-yavaş kalkmalıdır. Parkinson hastalığında kabızlık sık görülen bir nörojenik bağırsak bozukluğudur. Kabızlığın tedavisi için fiziksel aktivite arttırılmalı, antikolinerjikler kesilmelidir. Bol sıvı alımı, lif içeriği zengin gıdalar, gayta yumuşatıcılar önerilir, gerekirse mekanik veya kimyasal rektal uyaranlar kullanılır. Mesanenin hiperrefleks belirtilerine karşı antikolinerjik veya αadrenerjik blokörler kullanılabilir.
2. Cerrahi Tedavi
Parkinson hastalığında cerrahi endikasyon genellikle demansı olmayan, tıbbi tedaviye yanıt veren ama tolere edilemeyen yan etkiler görülen hastalarda konur. Hastaların tanıları idiyopatik Parkinson hastalığı olmalı ve “on” dönemleri (Parkinsonizm semptomlarının azaldığı, ilaçların etkin olduğu dönem) olmalıdır. Cerrahi seçenekler ablatif işlemler, derin beyin stimülasyonu (DBS) ve implantlardır.
Ablatif yaklaşımda, işlevleri anormalleşmiş bir yapıya (globus pallidus veya talamus) müdahale edilir. Pallidotomi, L-dopaya yanıt veren hastalarda, ilaca bağlı diskinezileri ve distonileri azaltabilir. Unilateral uygulandığında karşı taraftaki semptomları hafifletir. Tek taraflı talamotomi, karşı taraftaki ilaçla önü alınamayan tremoru giderir, rijidite ve diskinezilere de faydalı olabilir ancak bradikinezi, yürüme, konuşma ve postür sorunları gibi parkinsonizm semptomlarına yararı olmaz, hatta bunları daha da kötüleştirebilir. Bilateral uygulandığında komplikasyonları daha fazladır.
DBS’de, işlevlerini uyarmak amacıyla globus pallidusa, talamusa veya subtalamik çekirdeğe bir elektrod yerleştirilir. Tremoru baskılamada, talamik stimülasyon ile talamotominin etkinlikleri birbirine eşittir ancak talamik uyarımın yan etkilerinin daha az olduğu bildirilmektedir. Motor dalgalanmaları ve diskinezileri olan hastalara globus pallidus stimülasyonu yarar sağlamaktadır. Subtalamik çekirdek uyarımı, tremoru, akinezisi, postüral instabilitesi ve yürüme bozukluğu olan hastada yarar sağlayabilir.
1. Medikal Tedavi
Parkinson hastalığının altında yatan nöronal dejenerasyonu durduran veya geri döndüren güncel bir tedavi yoktur. Ancak semptomlarda iyileşme sağlayabilecek tedavi yöntemleri bulunmaktadır.
Parkinson hastalığında tedavinin amaçları; motor belirtilerin semptomatik tedavisi, motor komplikasyonlardan kaçınma, motor komplikasyonların semptomatik tedavisi, non-motor belirtilerin semptomatik tedavisi, hastalık moidifikasyonu (nöroproteksiyon) dur.
Parkinson hastalığında tedaviye erken başlamak progresyonu yavaşlatır. Parkinson hastalığının presemptomatik evresi 4,5-6 yıldır. İnsanda striatal DA seviyesi %20-30 seviyelerine inince Parkinson hastalığı belirtileri ortaya çıkar. Presemptomatik evrenin uzunluğu bazal gangliyon devrelerinin azalan DA seviyelerini işlevsel olarak telafi etme yetisi ile ilişkilidir. Preklinik ve erken klinik evrelerde dopaminerjik hücre kaybı çok hızlıdır. Erken evre tedavi hastalık sürecini etkileme bakımından önemlidir.
Levodopa, Parkinson hastalığı için esas ilaç tedavisidir ancak uzun süreli kullanımları motor komplikasyonlar ve ilaca bağlı diskineziler nedeniyle sınırlıdır. Levodopa, bradikinezi ve rijiditeye kısmen etkilidir fakat postüral instabilite, yürüme bozuklukları, konuşmaya etkisi sınırlıdır. Tek başına alındığında periferdeki dekarboksilaz enzimiyle hızla katabolize edilerek kan-beyin bariyerini aşamayan dopamine dönüştürülür. Bu nedenle daima bir periferik dekarboksilaz inhibitörüyle birlikte verilir, bu hem bulantıyı önler hem de Ldopanın periferde metabolize edilmesini kısıtlayarak, bir bölümünün kan-beyin bariyerini geçebilmesini sağlar. Beyinde substantia nigra nöronları içinde depolanmış dekarboksilaz tarafından dopamine dönüştürülür.
Dopamin agonistleri, direkt olarak dopamin reseptörlerini uyarır. Dopamin agonistleri, erken Parkinson hastalığında tek başına ve ilerlemiş olgularda L-dopa ile birlikte, onun dozunu azaltma amacıyla kullanılırlar. Etkinliklerinin L-dopadan düşük olması dezavantajı karşılığında, daha az motor komplikasyon avantajı vardır. Bulantı, kusma, ortostatik hipotansiyon ve psikiyatrik semptomlara yol açabilirler.
Monoamin oksidaz-B inhibitörleri dopamin katabolizmasını inhibe ederler. Nöroprotektif etkileri üzerinde de durulmaktadır. 18 haftalık randomize çift kör bir çalışmada Parkinson hastalığı ve motor dalgalanmaları olan 687 hastada L-dopaya ek olarak rasajilin, entakapon ve plasebo kullanılmış. Bu çalışma sonucunda rasajilin ve entakaponun ‘off’ dönemini (Parkinsonizm semptomlarının belirginleştiği, ilaç etkinliğinin azaldığı dönem) kısalttığı ve günlük ortalama levodopa dozunu azalttığı gözlemlenmiştir.
Dopamin katabolizmasında etkin bir enzim olan katekol-O-metil transferazı inhibe eden ilaçlar (Entakapon, Tolkapon) dopaminin etkinliğini arttırırlar. L-dopa ile birlikte kullanılırlar. Tolkapon kullanımı nadiren fatal hepatotoksisiteye neden olabildiğinden karaciğer işlevlerini takip etmeyi gerektirir. Ayrıca entakapon/karbidopa/levodopa kombinasyonu olan tabletler de kullanıma geçmiştir.
Amantadin aslında antiviral bir ajan olan ve aynı zamanda Parkinson hastalığında kullanılan bir ilaçtır. Etki mekanizması açık değildir. Dopamin salınımını arttırdığı, yıkımını azalttığı ve dopamin reseptörlerini uyardığı düşünülmektedir.
Hastalıkta motor olmayan belirtilere yönelik çeşitli ilaçlar kullanmak gerekebilir. Ortostatik belirtilere karşı su ve tuz alımı arttırılır, mitodrin veya fludrokortizon gibi ilaçlar kullanılabilir. Hastanın başı yükseltilmelidir. Hasta kalkarken yavaş-yavaş kalkmalıdır. Parkinson hastalığında kabızlık sık görülen bir nörojenik bağırsak bozukluğudur. Kabızlığın tedavisi için fiziksel aktivite arttırılmalı, antikolinerjikler kesilmelidir. Bol sıvı alımı, lif içeriği zengin gıdalar, gayta yumuşatıcılar önerilir, gerekirse mekanik veya kimyasal rektal uyaranlar kullanılır. Mesanenin hiperrefleks belirtilerine karşı antikolinerjik veya αadrenerjik blokörler kullanılabilir.
2. Cerrahi Tedavi
Parkinson hastalığında cerrahi endikasyon genellikle demansı olmayan, tıbbi tedaviye yanıt veren ama tolere edilemeyen yan etkiler görülen hastalarda konur. Hastaların tanıları idiyopatik Parkinson hastalığı olmalı ve “on” dönemleri (Parkinsonizm semptomlarının azaldığı, ilaçların etkin olduğu dönem) olmalıdır. Cerrahi seçenekler ablatif işlemler, derin beyin stimülasyonu (DBS) ve implantlardır.
Ablatif yaklaşımda, işlevleri anormalleşmiş bir yapıya (globus pallidus veya talamus) müdahale edilir. Pallidotomi, L-dopaya yanıt veren hastalarda, ilaca bağlı diskinezileri ve distonileri azaltabilir. Unilateral uygulandığında karşı taraftaki semptomları hafifletir. Tek taraflı talamotomi, karşı taraftaki ilaçla önü alınamayan tremoru giderir, rijidite ve diskinezilere de faydalı olabilir ancak bradikinezi, yürüme, konuşma ve postür sorunları gibi parkinsonizm semptomlarına yararı olmaz, hatta bunları daha da kötüleştirebilir. Bilateral uygulandığında komplikasyonları daha fazladır.
DBS’de, işlevlerini uyarmak amacıyla globus pallidusa, talamusa veya subtalamik çekirdeğe bir elektrod yerleştirilir. Tremoru baskılamada, talamik stimülasyon ile talamotominin etkinlikleri birbirine eşittir ancak talamik uyarımın yan etkilerinin daha az olduğu bildirilmektedir. Motor dalgalanmaları ve diskinezileri olan hastalara globus pallidus stimülasyonu yarar sağlamaktadır. Subtalamik çekirdek uyarımı, tremoru, akinezisi, postüral instabilitesi ve yürüme bozukluğu olan hastada yarar sağlayabilir.